Эксперты составили рейтинг самых острых вопросов пациентов при получении медпомощи

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС – это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. Сейчас, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50 % составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.

Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи.

Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем по закону врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а узкий врач-специалист – в срок не более 14 рабочих дней с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идет о неотложной медицинской помощи, в программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течение двух часов с момента обращения в медицинскую организацию пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом.

«К сожалению, часто бывает так, эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда в страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», – подчеркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В ситуациях, когда в поликлинике нет определенного узкого специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации. «Оно подтверждает наличие показаний, т. е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудования или оно вышло из строя, нет определенного специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут», – отмечает Пушков. Кстати, сроки для проведения исследований не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.

«Если же пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу», – отмечает эксперт.

Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты из своего кармана медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках, когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращении сроков ожидания записи или же предлагают оплатить выдачу определенного направления или рецепта, так и лечения в стационаре, когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.

«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно», – подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации, также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет эксперт.

В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. «На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств», – поясняет Пушков.

Важно: нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, он сам его оплатит, а будут выявлены серьезные отклонения и установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.

Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, а пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения. «Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения», – подчеркивает член Совета Общественных организаций  по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник «Капитал-МС» Алексей Старченко.

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организацией. «Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации», – отмечает Алексей Старченко.

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация «Капитал-МС» выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей маме и 500 тысяч рублей пострадавшему ребенку.

«Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций», – подчеркивает Алексей Старченко.