Не можете попасть на прием к врачу или получить другую медицинскую помощь? Страховая медицинская организация, которая вам выдала полис ОМС, в этом не помогает? Тогда вы можете сменить недобросовестного страховщика в системе. Сделать это просто. Как сменить страховую медицинскую организацию и что для этого нужно, рассказывают эксперты системы ОМС.
Зачем нужна страховая медицинская организация?
Полис ОМС гарантирует гражданам Российской Федерации право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Однако в реальной жизни мы зачастую сталкиваемся с трудностями при ее получении: не можем вовремя записаться и попасть на прием к нужному специалисту, сдать необходимые анализы, получить направление на диагностику, на госпитализацию. Иногда нам приходится оплачивать, гарантированную государством медицинскую помощь из своего кармана. В таких случаях на помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО) – они имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных в системе. И такая помощь в соответствии с законодательством оказывается пациентам бесплатно.
«Именно страховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются. Задача страховой компании - и проконсультировать пациента по самым разнообразным вопросам ОМС, и оперативно оказать помощь при возникновении проблем с получением медпомощи. А в случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента, предоставляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках», - подчеркивает член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина.
По данным Всероссийского союза страховщиков в 2023 году во все страховые медицинские организации страны поступило более 10 млн. обращений пациентов по вопросам организации медицинской помощи, и по всем из них пациентам было оказано содействие. Для решения этой задачи в стране создана трехуровневая система страховых представителей. Именно страховой представитель помогает получить медицинскую помощь в случае необоснованного отказа или требования неправомерной оплаты, соблюсти сроки приема узких специалистов и попасть на приём к врачу, организовать проведение исследования, получить направление на госпитализацию и др.
«Поэтому выбор или смена страховой медицинской организации - важный и далеко не простой вопрос. И если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере, у вас возникли сомнения в компетентности представителей вашей страховой медицинской организации, и вы не удовлетворены качеством ее работы, то в соответствии с законодательством, имеете право ее», - отмечает Надежда Гришина.
Какие есть ограничения для смены страховой медицинской организации?
В вопросе замены СМО в системе ОМС есть некоторые ограничения. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и Правила ОМС содержат следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в год, и она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1 ноября СМО не имеет право принимать заявление на смену СМО. Следовательно, подать именно заявление на замену СМО можно будет только с 1 января уже следующего года. Эксперты ОМС уточняют, что есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них: смена региона проживания; прекращение действия договора по причине ликвидации СМО.
Как выбрать страховую медицинскую организацию?
Для начала нужно выяснить перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе, и оценить их деятельность для последующего выбора. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС вашего региона. Здесь приводятся название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Далее важно собрать информацию о работе СМО.
«При выборе важно изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на ее сайт и его обновления, на возможности оперативной связи с СМО», - рекомендует советник генерального директора страховой медицинской организации Михаил Пушков.
Также по мнению экспертов, обратить внимание нужно и на удобство, легкость поиска компании с помощью геолокационных сервисов.
«Конечно, процесс поиска контакта со своей страховой компанией должен быть простым и быстрым. Поэтому мы уделяем этому особое внимание. Ведь нашим застрахованным важно побыстрее найти ближайший офис компании, увидеть его актуальный режим работы, построить к нему маршрут и оперативно связаться со страховым представителем», - отмечает эксперт.
Оценить компетенции страховой медицинской организации можно и обратив внимание на ее просветительскую деятельность.
«Сейчас СМО предоставляют пациентам обучающие возможности. У нас, например, работает «Справочный центр для пациента» на сайте, эксперты объясняют, как получать медицинскую помощь бесплатно, своевременно и качественно по полису ОМС. Работает и образовательный курс «Как лечиться бесплатно», - отмечает Пушков.
Как сменить страховую медицинскую организацию?
После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО. Заявление можно подать, непосредственно обратившись лично (либо через своего представителя) в страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги».
Если Вы обращаетесь непосредственно в страховую медицинскую организацию с заявлением, то вам нужно также предоставить документы: паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС (страховое свидетельство).
«Как правило, к заявлению должны быть предоставлены оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону», - обращает внимание советник генерального директора страховой медицинской организации Михаил Пушков.
Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места жительства гражданина, подать заявление на замену СМО можно также через любое отделение МФЦ. Если вы подаете заявление о смене страховой медицинской организации через портал «Госуслуги», то вам необходимо иметь там учетную запись. Затем выбрать раздел «Здоровье» и зайти во вкладку «Управление полисом ОМС». Потом нажать «Начать» и выбрать, кому нужно сменить полис, дать согласие на поиск полиса ОМС и запросить его данные. Поиск обычно занимает около 15 минут, но, если нагрузка увеличивается, может длиться до 5 дней. Когда данные вашего полиса ОМС будут найдены, вы получите уведомление и сможете продолжить оформление заявления на смену СМО. Чтобы продолжить, нужно заполнить электронную форму заявления, проверить личные данные и номер загруженного полиса, выбрать страховую медицинскую компанию. Заявление нужно будет подписать усиленной неквалифицированной электронной подписью. В ваш личный кабинет придет уведомление, когда произойдет смена СМО. Вы получите полис ОМС в виде штрих-кода. Вне зависимости от способа подачи заявления о смене СМО граждане получают выписку о полисе. Меняя страховую медицинскую организацию, помните о том, что делать это можно только один раз в год. Поэтому хорошо обдумайте свой выбор.
